nicht-pharmakologische Interventionen | Jochens Sozialpolitische Nachrichten

Jochens SOZIALPOLITISCHE NACHRICHTEN

Den deutschen Leim-Medien ist diese wichtige Studie bisher keiner Zeile wert.
Dieses Versäumnis, um es nicht ZENSUR zu nennen, bestätigt meine Einschätzung von vorgestern:
https://josopon.wordpress.com/2020/09/08/arzteblatt-wenig-schwerkranke-trotz-gestiegener-infektionszahlen/
infosperber.ch und die NachDenkSeiten holen das nach:
https://www.infosperber.ch/Artikel/Gesundheit/Politische-Covid-Massnahmen-sollten-mehr-nutzen-als-schaden-1

Auszüge:

Politische Covid-Massnahmen sollten mehr nützen als schaden (1)

Massnahmen gegen Corona sind schwach abgestützt.
Aus Sicht evidenzbasierter (d.h. wissenschaftlich fundierter) Medizin ziehen Wissenschaftler und Ärzte Bilanz.

Red. Das EbM-Netzwerk in Berlin hat eine aktuelle Einschätzung zu Covid-19 veröffentlicht. Infosperber informiert darüber in drei Teilen.
Vertreter der evidenzbasierten Medizin wägen Nutzen und Risiken aufgrund wissenschaftlicher Daten ab, machen auf Wissenslücken aufmerksam und fordern entsprechende gezielte Forschung.

Als Ende Dezember 2019 über die ersten Infektionen mit dem Coronavirus in China berichtet wurde, war kaum absehbar, dass sich hieraus eine weltweite Pandemie entwickeln würde.
Anfänglich wollte man die Ausbreitung des Sars-CoV-2 durch Isolierung der Erkrankten und Quarantänemassnahmen für Verdachtsfälle stoppen. Inzwischen ist klar, dass das Virus weltweit verbreitet ist und die Menschheit sich wahrscheinlich dauerhaft mit seiner Existenz auseinandersetzen muss.

Es stellt sich die Frage nach der bestmöglichen Strategie für ein Leben mit dem Virus.
Die Strategie soll einerseits der Erkrankung entgegenwirken und andererseits die Lebensqualität und Gesundheit der Menschen nicht durch Kollateralschäden der Eindämmungsmassnahmen gefährden.

Höhepunkt der Pandemie war in Deutschland, Österreich und der Schweiz bereits im März

Der Zenit der Pandemie wurde nach einem anfänglich exponentiellen Anstieg der laborbestätigten Fälle in Deutschland bereits am 16.3.2020 mit 5’481 Testpositiven pro Tag [4], in der Schweiz am 23.3.2020 mit 1463 Testpositiven pro Tag [5] und in Österreich am 26.3.2020 mit 1065 Testpositiven pro Tag [6] überschritten.
Zuvor waren erste Massnahmen zur Eindämmung der Ausbreitung, vor allem ein Verbot von Grossveranstaltungen, ausgesprochen worden (Deutschland 13.3., Österreich 10.3., Schweiz 28.2.).

Zumindest in Deutschland gingen die Zahlen also bereits zurück, bevor am 23.3.2020 die von der Bundesregierung beschlossenen umfassenden Massnahmen zum Social Distancing (Schulschliessungen, Geschäftsschliessungen) überhaupt greifen konnten.

Laut epidemiologischem Bulletin 17/20 des Robert Koch-Instituts RKI sank auch die Reproduktionszahl R [wieviele Personen steckt ein Infizierter
durchschnittlich an. Red.] von etwa 3 Anfang März auf einen stabilen Wert von 1 ab dem 22. März und stabilisierte sich danach bei 1.
Das RKI schreibt diese Stabilisierung den am 23.3. ergriffenen Massnahmen (d.h. einer Einschränkung der Bewegungsfreiheit) zu [7].
Der Rückgang von R wird auf das Verbot von Grossveranstaltungen und Verhaltensänderungen der Bevölkerung zurückgeführt [7], obwohl R nur rückwirkend berechnet werden kann [und der Rückgang deshalb schon vor
den Massnahmen eingetreten sein muss. Red].

Im Gegensatz zu Regionen in einigen anderen Ländern (Italien, Frankreich) kam es weder in Deutschland noch in Österreich oder der Schweiz jemals zu einer Überlastung des Gesundheitssystems.

Geringe Sterblichkeit

Nach einem Minimum von ca. 500 neuen Testpositiven pro Tag in Deutschland [4] und ca. 40 in Österreich [6] von Mitte Mai bis Mitte Juni kam es in den letzten Wochen zu einem leichten Wiederanstieg der Testpositiven. Allerdings führte dieser Wiederanstieg nicht zu einer relevanten Zunahme von hospitalisierten oder intensivpflichtigen Patienten oder von Todesfällen (in Deutschland seit vielen Wochen <400 Hospitalisierte [9], in Österreich 123 Hospitalisierte [6] (Stand 31.08.2020).
Eine drohende Überlastung des Gesundheitssystems ist auch jetzt nicht zu befürchten.

Inzwischen gibt es relativ zuverlässige Zahlen zur Letalität [Anteil der
Erkrankten, die sterben. Red.] von Covid-19. Die ersten Schätzungen im Frühjahr 2020, die auf der simplen Division der Anzahl der Todesfälle durch die nachgewiesene Zahl der Erkrankten beruhten und eine Case Fatality Rate (CFR) von teilweise über 10% prognostizierten, haben sich mittlerweile als falsch erwiesen.

Inzwischen spricht man häufiger von der Infection Fatality Rate (IFR, Anteil der Todesfälle an der Gesamtzahl der Infizierten), die auch Infizierte ohne oder mit nur leichten Symptomen berücksichtigt.
Diese Sterblichkeit liegt in den vergangenen vier Wochen in Deutschland zwischen 0,1% und 0,4% [9] und lässt sich in Österreich aus den Zahlen des österreichischen amtlichen Dashboards zwischen 0,1 und 0,6% errechnen [6]. Hierbei wird allerdings weder die Dunkelziffer nicht erkannter Infizierter (weil nicht gemessen oder falsch negativ getestet) noch eine mögliche Falsch-Positiv-Rate berücksichtigt.

Insgesamt entspricht die Grössenordnung den Ergebnissen vorliegender Studien wie von Ioannidis oder Streeck [10,11], welche die Infection Fatality Rate mit 0,27% bzw. 0,36% angeben.
Beide Studien wurden bisher aber nur als Preprint ohne formales Peer-Review veröffentlicht. Die Ergebnisse sollten durch weitere Studien abgesichert werden.

Eine im Juli publizierte Metaanalyse aller weltweit verfügbaren Daten (24 Studien) zur IFR beziffert diese auf 0,68% (95% KI 0,53-0,82) [12].
Es bestehen jedoch grosse Unterschiede zwischen Studien, Ländern und untersuchten Populationen. Die Ergebnisse sind also mit grosser Vorsicht zu interpretieren.

Es kann jedoch mit ziemlicher Sicherheit gesagt werden, dass die IFR weit unter den ursprünglichen Befürchtungen liegt, die eine IFR in ähnlicher Höhe wie die anfangs gemessene CFR annahmen.

Mit grosser Zuverlässigkeit kann bereits gesagt werden, dass die Todesfälle in erster Linie ältere und vor allem hochbetagte Menschen betreffen. In Deutschland gab es nur 3 Todesfälle unter dem 20. Lebensjahr.
Der Altersmedian der Covid-Verstorbenen liegt bei 82 Jahren und 85% der Verstorbenen waren 70 Jahre oder älter [9].

Neben dem Alter stellen auch Begleiterkrankungen wesentliche Risikofaktoren dar.
In einer kürzlich publizierten Metaanalyse zeigten sich kardiovaskuläre Vorerkrankungen, Hypertonie, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, chronische Niereninsuffizienz und Krebs als unabhängige Risikofaktoren für die Covid-19-Sterblichkeit [13].

**Wenig Evidenz zum tatsächlichen Nutzen von Lockdown und Quarantänen**

An dieser Stelle sollen vor allem die derzeit praktizierten sogenannten „nicht-pharmakologischen“ Interventionen (NPI) wie Massnahmen des „Social Distancing“ erörtert werden, also z.B. staatlich angeordnete Interventionen von der Schliessung von Bildungseinrichtungen bis hin zur Verpflichtung, einen Mund-Nasenschutz zu tragen.

Insgesamt gibt es nach wie vor wenig belastbare Evidenz, dass NPIs bei Covid-19 tatsächlich zu einer Verringerung der Gesamtmortalität führen [Vorrangiges Ziel aller Massnahmen muss sein, die Gesamtsterblichkeit
der Bevölkerung zu verringern. Red.].

Eine kürzliche Analyse von Daten aus 149 Ländern zeigte eine relative Reduktion der Covid-19-Inzidenz um lediglich 13% durch vier Massnahmen: Schulschliessung, Schliessung von Arbeitsplätzen, Verbot von Massenveranstaltungen und Einschränkung der Bewegungsfreiheit (Lockdown) [14].
Aus der Studie lässt sich aber nicht ableiten, ob der Rückgang nicht auch ohne Massnahmen eingetreten wäre, da es keine entsprechende Vergleichsgruppe gibt.

Eine amerikanische Studie fand einen Zusammenhang zwischen der Covid-19-Inzidenz und der am 23. März in 22 Staaten ausgegebenen „Stay-at-home-order“ sowie der am 3. April verordneten Maskenpflicht [15].

Ein aktueller Cochrane Review stuft die vorliegende Evidenz zu Quarantäne alleine oder in Kombination mit anderen Massnahmen als niedrig bis sehr niedrig ein [16].

Schliessung von Schulen mit bescheidenem Nutzen

So ist auch unklar, ob die von März bis Mai dauernden Schulschliessungen in Deutschland oder Österreich einen relevanten Effekt auf den Verlauf der Epidemie hatten.
Eine US-amerikanische Studie fand zwar einen deutlichen Zusammenhang zwischen Covid-Inzidenz und Schulschliessung, gibt aber zu bedenken, dass die Effekte nicht von anderen NPI-Massnahmen zu trennen sind [17].

In einem JAMA-Editorial wird auf die unabsehbaren negativen Effekte von Schulschliessungen hingewiesen [18].
Mehrere an Schulkindern erhobene Prävalenzstudien haben gezeigt, dass Kinder nicht oder nur selten an Covid erkranken. Beispielsweise fand eine sächsische Studie, welche die Schulöffnung in Sachsen von Anfang Mai bis Ende Juni begleitete, bei 2’599 mit PCR getesteten Kindern und Lehrkräften keinen einzigen Test-Positiven.

Widersprüchliches zu den Gesichtsmasken

Für die derzeit noch vorgeschriebene Verpflichtung zum Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes gibt es widersprüchliche Daten. Ein Systematic Review, der für das Community Setting zwei randomisierte kontrollierte Studien ausreichend hoher Qualität einschloss, attestiert dem Mund-Nasen-Schutz im Community-Setting eine Reduktion der Infektionszahlen um relativ 17% [21].
Im Gesundheitsbereich wurde für die üblichen chirurgischen Masken eine relative Risikoreduktion von 88% errechnet, und N95 Masken reduzieren das Risiko gegenüber den chirurgischen Masken nochmals relativ um 22% [21].
Ein anderer systematischer Review, der jedoch nur Beobachtungsstudien einschloss, fand ebenfalls eine relative Risikoreduktion von etwa 85%. Die Autoren geben die überwiegend niedrige Studienqualität zu bedenken und stufen die Evidenz bei hoher Studienheterogenität (I²=73%) als sehr niedrig ein [22].

Wieder ein anderer Review fand bei 6’500 Teilnehmern von 10 randomisierten kontrollierten Studien keinen signifikanten Effekt von Mund-Nasen-Schutzmasken auf die Übertragungsrate von Influenza [23].

Alle relativen Risikoreduktionen werden ohnehin bedeutungslos, wenn das absolute Risiko niedrig ist.
Derzeit gibt es in Deutschland eine kumulative 7-Tage-Inzidenz von etwa 10 Test-positiven pro 100’000 Einwohner (Stand 2.9.2020, RKI), in der Schweiz von 24 pro 100’000 Einwohner (Stand 2.9.2020, täglicher Situationsbericht des Bundesamtes für Gesundheit) und in Österreich 27 „aktive Fälle“ pro 100’000 Einwohner ohne Zeitangabe (Stand 2.9.2020, amtliches Dashboard des Gesundheitsministeriums).

Es ist also sehr unwahrscheinlich, einem Test-Positiven zu begegnen, so dass selbst eine relative Risikoreduktion von 88% zu einer verschwindend geringen absoluten Risikoreduktion wird.
Ob es im kommenden Herbst und Winter sinnvoll werden wird, einen Mund-Nasenschutz in geschlossenen öffentlichen Räumen zu tragen, wird man von der weiteren Entwicklung des epidemiologischen Geschehens abhängig machen müssen.

In jedem Fall sind dringend entsprechende randomisierte kontrollierte Studien zu fordern*), um dort, wo es möglich ist, die Wissenslücken zu schliessen und herauszufinden, welche Massnahmen wirklich sinnvoll und nützlich sind, aber auch um sicherzustellen, dass die politisch angeordneten Massnahmen nicht möglicherweise mehr schaden als nutzen (allein dadurch, dass beispielsweise ineffektive Massnahmen eingehalten und die wirklich wirksamen missachtet werden).

FUSSNOTEN – LITERATUR

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Robert Koch-Institut. Täglicher Lagebericht des RKI zur Coronavirus-Krankheit-2019 vom 25.8.2020 [Internet]. [zitiert 2020 Aug 30]. Verfügbar unter: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-08-25-de.pdf?__blob=publicationFile
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Es folgt ein zweiter Teil über den Sinn und Unsinn des Testens

Die Studie wird auf meiner Blog-Seite zum Herunterladen gespeichert, falls sie der Zensur unterworfen wird stn-20200903-covid19-update

*: Für solche Studien stellt die Bundesregierung bisher kaum Geld zur Verfügung. Man vergleiche dazu z.B. die Schmierung der Luftfahrtunternehmen mit Milliarden.